Za³o¿enie, ¿e wyst¹pienie objawów PTSD bezpoœrednio po traumie stanowi normaln¹ reakcjê, znajduje wyraz w kryterium okreœlaj¹cym czas trwania zaburzenia: w przypadku ostrego zespo³u stresu pourazowego objawy utrzymuj¹ siê przez co najmniej miesi¹c, a przewlek³ego - co najmniej 3 miesi¹ce.
Fakt, i¿ traumatyczne wydarzenia s¹ powszechne, a wiele ofiar przezwyciê¿a te doœwiadczenia, nie rozwijaj¹c d³ugoterminowej patologii, sk³ania do zastanowienia siê nad tym, jakie czynniki decyduj¹ o tym, czy ludzie przezwyci꿹 traumê i odzyskaj¹ równowagê, czy te¿ padn¹ ofiar¹ traumy i wyst¹pi u nich przewlek³a postaæ PTSD (Bowman, 1999; Foa, Cahill, 2000). OdpowiedŸ na te pytania ma wyraŸny zwi¹zek ze zrozumieniem psychopatologii zaburzenia i jego terapi¹, poniewa¿ udana terapia musi siê zajmowaæ tymi czynnikami, które powstrzymuj¹ naturalny powrót do zdrowia.
Rozumienie psychopatologii PTSD
Kiedy zespó³ stresu pourazowego w terminologii psychiatrycznej zyska³ miano zespo³u lêkowego, naukowcy poznawczo-behawioralni pocz¹tkowo postrzegali go jako z³o¿on¹ fobiê, cechuj¹c¹ siê daleko id¹cym uogólnieniem, o objawach podobnych do objawów charakterystycznych dla zaburzenia lêkowego uogólnionego. Rozumienie psychopatologii PTSD (i jego terapii) opar³o siê na dominuj¹cych w latach szeœædziesi¹tych i siedemdziesi¹tych XX wieku pogl¹dach na temat zaburzeñ lêkowych. W efekcie wczesnym prekursorem modelu przetwarzania informacji w PTSD by³a teoria uczenia siê.
Teoria uczenia siê
Dwuetapowa teoria Mowrera wywar³a ogromny wp³yw na konceptualizacjê objawów patologicznego lêku i rozwój terapii behawioralnych tych objawów. Mimo ¿e wielu teoretyków i badaczy klinicznych dostrzeg³o ograniczenia dwuetapowej teorii wyjaœniaj¹cej pewne zjawiska kliniczne (Rachman, 1980) i nie zadowala³o ich wyt³umaczenie patologicznego lêku, w którym ignorowano rolê czynników sprawczych (Beck, 1976), pierwsze teoretyczne próby wyjaœnienia PTSD w du¿ym stopniu opiera³y siê w³aœnie na teorii Mowrera (Keane i in., 1985; Kilpatrick i in., 1985). Zak³ada³a ona, ¿e pierwszym stadium rozwoju fobii jest nauka strachu poprzez klasyczne warunkowanie. Kiedy neutralny bodziec (bodziec warunkowy; conditioned stimulus - CS) ³¹czy siê z bodŸcem negatywnym lub awersyjnym (bodziec bezwarunkowy; unconditioned stimulus - UCS), to wywo³a warunkow¹ reakcjê strachu (conditioned fear response
262
Psychoterapia poznawcza w teorii i w praktyce
- CR). W kontekœcie PTSD towarzysz¹ce traumie nieszkodliwe lub neutralne bodŸce (np. pora dnia, pewne zapachy, widoki) zaczynaj¹ po tym wydarzeniu wywo³ywaæ lêk. Poprzez procesy generalizacji i warunkowania wy¿szego rzêdu czynniki kojarzone z oryginalnymi bodŸcami (np. obce osoby, cechy fizyczne napastnika, zat³oczone miejsca) równie¿ zaczynaj¹ wywo³ywaæ lêk.
Zgodnie z teori¹ Mowrera drugim stadium formowania siê fobii jest ustanowienie zachowañ unikaj¹cych poprzez proces warunkowania sprawczego. W œwietle tej teorii, zaadaptowanej do wyjaœnienia omawianego zaburzenia, pacjent uczy siê, ¿e unikanie bodŸców warunkowych i ucieczka przed nimi zmniejszaj¹ lêk zwi¹zany z traum¹. Zachowania te s¹ wzmacniane negatywnie dziêki swej zdolnoœci do redukcji lub zablokowania lêku i strachu. Mimo ¿e unikanie i ucieczka mog¹ zapewniæ chwilow¹ ulgê, w rzeczywistoœci podtrzymuj¹ objawy lêku, poniewa¿ uniemo¿liwiaj¹ zdobycie wiedzy, ¿e po bodŸcach warunkowych nie nastêpuj¹ bodŸce bezwarunkowe (co znaczy, ¿e bodziec warunkowy nie jest niebezpieczny).
Teoria poznawcza
Jak zauwa¿ono wczeœniej, teoria dwuetapowa by³a krytykowana, poniewa¿ nie zapewnia³a wyjaœnienia myœli i ocen poznawczych towarzysz¹cych lêkowi wystêpuj¹cemu w zaburzeniach lêkowych. W teoriach poznawczych zespo³u stresu pourazowego za mechanizmy le¿¹ce u pod³o¿a rozwoju i podtrzymywania zaburzenia uznaje siê poœrednie czynniki poznawcze. Na teorie poznawcze wp³ynê³y dwie ga³êzie psychologii: psychologia kliniczna - która pozwoli³a na rozwiniêcie teorii opieraj¹cej siê na klasycznej terapii poznawczej (Beck, 1972; Ellis, 1972; Beck i in., 1979; Beck i in., 1985), oraz psychologia osobowoœci i spo³eczna - które umo¿liwi³y wypracowanie teorii zwi¹zanych ze schematami poznawczymi i strukturami znaczenia (McCann, Pearlman, 1990; Epstein, 1991; Janoff-Bulman, 1992).
Model poznawczy zaburzeñ emocjonalnych
Wed³ug teorii le¿¹cej u pod³o¿a terapii poznawczej ludzi cechuje charakterystyczny sposób myœlenia na temat œwiata, innych ludzi i siebie samych (Beck, 1972; Beck i in., 1979). Te sposoby myœlenia wp³ywaj¹ na sposób interpretacji wydarzeñ. Co wiêcej, to interpretacja wydarzeñ, a nie one same, prowadzi do konkretnych emocjonalnych reakcji. Istnieje wiele ró¿nych reakcji emocjonalnych, poniewa¿ wydarzenie mo¿na interpretowaæ na ró¿ne sposoby. WeŸmy na przyk³ad kobietê, która jad¹c autostrad¹, spostrzega nagle jad¹cy równolegle samochód z kilkoma mê¿czyznami. Ci machaj¹ od niej i gestykuluj¹, ¿eby siê zatrzyma³a. Jeœli jej pierwsz¹ myœl¹ jest obawa, ¿e chc¹ jej zrobiæ krzywdê i ukraœæ samochód, najprawdopodobniej poczuje strach i przyspieszy,
Wspieranie zmiany poznawczej w zaburzeniu stresowym pourazowym 263