s). T-O wskazuje na niewykryty guz pierwotny, a T-3 na guz pierwotny duy lub miejscowo zaawansowany. N-O do N-3 mwi o nieobecnoci zmian wzowych a do bardziej zaawansowanego anatomicznie wysiewu du wzw chonnych. M-O znaczy, e nie znaleziono odlegych przerzutw, natomiast M-1 wskazuje, e przerzuty zostay zlokalizowane. Klasylikacj t prowadzi si dla uatwienia standaryzacji leczenia i porwna midzy grupami pacjentw.
193 Podejrzenie czerniaka zoliwego w ju istniejcym znamieniu nasuwa bdzie zwikszenie rozmiaru znamienia, owrzodzenie, pogbienie barwy, swdzenie, krwawienie albo przebarwienie w ksztacie otoczki ("halo")_
194 Rozpoznanie potwierdzi badanie histologiczne. Wycinek pobiera si z pozostawieniem co najmniej jednocentymetrowego marginesu. Chirurg przygotowany jest na to, e natychmiast po otrzymaniu rozpoznania dokona znacznie szerszego zabiegu.
195 Do rozwoju raka skry predysponowa moe wiek, wiato soneczne, napromieniowanie, naraenie skry na dranice czynniki chemiczne, takie
100 , 101
jak barwniki, smoa i sadze. Rak moe rwnie rozwin si w miejscach rogowacenia starczego i w owrzodzeniu jako tak zwany wrzd Marjulina.
196 Owrzodzenie ma brzegi zaokrglone, o wygldzie perowym, rodek pokryty strupem, ktry od czasu do czasu pka. Prawie zawsze zlokalizowany jest na twarzy, powyej poziomu ust, bardzo czsto w pobliu oka lub nosa.
>,.., . ~ _. ~r..~'.cnt "~cr` r:iwt;,l,.";;.,:;ic ",.; vJyguruaJanvy vy'wygryi.iGiiy,:,icuiiaoVr'u~ v u
to rak podstawnukumrkowy.
197 Powikszenie tych wzw moe by wynikiem pierwotnego lub wtrnego procesu nowotworowego, jak rwnie wynikiem miejscowej lub uoglnionej infekcji. Choroba Hodgkina i inne choniaki nale do pierwotnych procesw nowotworowych, jakkolwiek umiejscowienie w dole pachowym naley do rzadszych. Najpospolitsz przyczyn przerzutw do pachowych wz w chonnych jest rak sutka. Zakaenie w obrbie doni i ramienia, szerz:c si drogami chonnymi, moe doprowadzi do zapalenia pachowych wz w chonnych -- do tej grupy naley choroba kociego pazura. W rozpoznaniu rnicowym naley uwzgldni kady stan, ktry przebiega z uoglnionym zapaleniem wzw chonnych, jak na przykad mononukleoza zakana, chocia choroba ta zajmuje zwykle inne wzy.
198 Dolegliwo l moe da uchyek gardowy (uchyek Zemkera) uraz kamie w poduchwowym przewodzie linowym. Dokadnie zebrane wywiady umoliwi odrnienie tych dwch stanw. Wydzielanie liny powoduje obrzmienie linianki, ktre zanika samoistnie, natomiast uchyek wypenia si pokarmem w czasie posiku i obrzmienie szyi pozostaje du czasu a pokarm ulegnie zwrceniu lub opuci uchyek w inny sposb.
199 W rozpoznaniu rnicowym bierze si przede wszystkim pod uwag; pierwotne lub przerzutowe zmiany zoliwe oraz zakaenie, ktre w dorzeczu drg chonnych jest bardzo moliwe. W powyszy sposb czsto ujawniaj si choroba Hodgkina i choniaki. rdem przerzutw do tej okolicy mog by raki krtani, nosogardzieli, jzyka i tarczycy. Powikszenie wzw chonnych moe spowodowa kada infekcja na obszarze doprowadzajcych naczy chonnych; nie powinno si -zapomina o grulicy.
200 Do najczstszych przyczyn bolesnego guzka w okolicy pachwinowej nale zadzierzgnicie przepukliny i zapalenie wz(>w chonnych. Nie naley zapomina o przepuklinie udowej, ktra najczciej, poza przepuklin pachwinow, ujawnia si w ten wanie sposb. Zapalenie wzw chonnych i ropie mog by nastpstwem zapalenia w jakimkolwiek miejscu na koczynie dolnej. Do rzadszych przyczyn nale nowotwr, ektopiczne jdro i ttniak ttnicy udowej.
201 Jest to pierwsza choroba nowotworowa, w ktrej stwierdzono istnienie czynnika przenoszcego. Guz ten spotykany jest tylko na obszarach o specyficznym klimacie, gdzie komary powodujce malari mog spenia funkcj przenonika.
202 W ten sposb przejawiaj si dwa schorzenia: skrcenie jder i ostre zapalenie najdrzy i jder (~pielidynuunchi~i.a). I'uniewa rnicowanie jest zwykle trudne, powinno by zasad, aby kade obrzmienie moszny zbada chirurg z myl u koniecznoci natychmiastowej eksploracji chirurgicznej. Jednak pu 25 roku ycia skrcenia nie zdarzaj si i w tej grupie wiekowej powyszy zabieg jest niepotrzebny. Stanem wystpuj:cym rzadziej jest sicrcenic ruroieii wonnej ivurgagniegu.
Przepukliny
203 Punktami orientacyjnymi piercienia pachwinowego powierzchownego s guzek onowy i przyrodkowa od niego pooony grzebie onowy. Odnoga boczna przymocowana jest do guzka onowego, ktry wyczuwa si wgubiaJc moszn poza powrzek. Tr>jktny "piercie" ley bezporednio powy_ ej i przyrodkowa du odnogi bocznej, z grzebieniem onowym tworzcym jego granic doln.
204 Piercie pachwinowy gboki ograniczony jest od boku i z dou przez misie poprzeczny i jego przyczep do wizada pachwinowego. Powyej i przyrodkowa znajduje si powi poprzeczna. Przyrodkowa powi cienia si powyej naczy nabrzusznych dolnych, ktre s wanym, chirurgicznym punktem orientacyjnym.
205 Powrzek nasienny zawiera nasieniow(>d ze sw ttnic i naczyniami chonnymi, ttnic jdrow, wkna wspczulne i splin ylny. I'uwrzek ma trzy osonki: powi nasienn wewntrzn wyprowadzon z powizi puprzccznej, powi minia dwigacza jdra oraz powi nasienn zewntrzn z rozcigna minia zewntrznego skonego. Powrzek przed opuszczeniem piercienia zewntrznego nic jest jeszcze w peni uformowany.
206 Z przodu znajduje si wizado pachwinowe, z tyu pogrubiaa okostna gazi grnej koci onowej, a przyrodkowa, wypeniajc kt midzy nimi, biegnie cz onowa wizada pachwinowego. l3ocznie przebiega ya udowa.
207 Przepuklina jest nieprawidowym wystawaniem narzdu lub zawartoci ktrejkolwiek z jam ciaa przez ograniczajce je zwykle ciany.
208 Przepuklina wykazuje tendencj do uwinicia, kiedy ma ma szyjk i niepodatne granice.
209 Przepukliny pachwinowe proste i skone oraz przepukliny udowe
210 Przepuklina pachwinowa prosta przechodzi w miejscu, w ktrym ciana brzucha jest na pewnej przestrzeni osabiona - w tym sensie jej droga jest prosta albo bezporednia. Przepuklina pachwinowa skona przechodzi przez kana pachwinowy, wic jej droga jest skona albo porednia.
103 l02